Ga naar de inhoud
Home
Aanmelden
Schade melden
Contact
Menu
Home
Aanmelden
Schade melden
Contact
Home
Aanmelden
Schade melden
Contact
Home
Aanmelden
Schade melden
Contact
Home
Aanmelden
Schade melden
Contact
Menu
Home
Aanmelden
Schade melden
Contact
Bewindvoerders
Eén vast aanspreekpunt
Aanmeldformulier Bewindvoerders
Let op:
Wilt u meerdere klanten tegelijk aanmelden? Laat het ons dan weten. U hoeft dit formulier dan niet meerdere malen in te vullen.
1
Cliëntgegevens
2
Gegevens bewindvoerder
3
Slotvragen
Cliëntgegevens
Aanhef
—Kies een optie—
Mevr.
Dhr.
Voorletters
Tussenvoegsels
Achternaam
Geboortedatum
Postcode
Huisnummer
Straat
Plaats
Wat wil je verzekeren?
Aansprakelijkheid
Inboedel
Woonhuis
Motorrijtuigenverzekering
Rechtsbijstand
Doorlopende reisverzekering
Aantal volwassenen
Aantal kinderen
Kenteken voertuig
Zijn er schadevrije jaren?
Ja
Nee
Hoeveel schadevrije jaren?
Dekking?
Europa
Wereld
Annuleringsverzekering?
Ja
Nee
Wintersport?
Ja
Nee
IBAN incassorekening
Ik wil graag eerst een offerte ontvangen
Ik wil de verzekering afsluiten met directe dekking
Vorige
Volgende
Contactgegevens bewindvoerder
Uw naam
Naam van uw kantoor
Uw e-mailadres
Uw telefoonnummer
Eventuele op- of aanmerkingen
Altijd noodzakelijk:
Upload beschikking
Zelf een verzekering nodig als ondernemer / bewindvoerder? Bel naar je vaste contactpersoon of naar 030- 401 04 04.
Vorige
Volgende
Slotvragen
1) Zijn u of andere belanghebbenden/verzekerden bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf) maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:
Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe.
Ja
Nee
Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe.
Ja
Nee
Overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten.
Ja
Nee
2) Heeft een verzekeringsmaatschappij u of een persoon wiens belang mede is gedekt bij het sluiten van deze verzekering(en) ooit een verzekering opgezegd, geweigerd of tegen beperkende voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd dan wel voortgezet?
Ja
Nee
Heeft dit te maken met betalingsverleden
Ja
Nee
Toelichting:
3) Bent u de afgelopen 8 jaar bij een schade betrokken geweest?
Ja
Nee
Beschrijf de betreffende schades:
4) Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering over informatie die voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt?
Ja
Nee
Aanvullende informatie:
Wilt u gebruik maken van de opzegservice (maand opzegtermijn)?
Ja
Nee
Polisnummer:
Naam verzekeraar:
Of upload polis(sen)
Wilt u ook een energiecontract afsluiten voor deze cliënt?
Bij 'Ja' wordt u na verzenden binnen een paar seconden automatisch doorgestuurd!
Ja
Nee
Vorige
Volgende